Intakeformulier
Vul dit formulier zo volledig mogelijk in. Op basis van je antwoorden beoordeel ik of het traject aansluit bij jouw situatie. Na ontvangst neem ik binnen 2 werkdagen contact met je op.
Stap 1 van 11
Sectie 1 van 11
Persoonlijke basisgegevens
Inschatting is voldoende — dit hoeft niet nauwkeurig gemeten te zijn.
Sectie 2 van 11
Keuze van het traject
Sectie 3 van 11
Hulpvraag en doelstelling
Sectie 4 van 11
Medische achtergrond
Sectie 5 van 11
Klachtspecifieke inventarisatie
Wanneer treedt dit op? Hoe frequent? Wat verergert of verbetert het?
Sectie 6 van 11
Leefstijl-analyse
Slaap
Werk en stress
1 = weinig, 10 = zeer veel
Beweging en training
Alcohol, nicotine en overige middelen
Sectie 7 van 11
Voedingsanalyse (7-daags dagboek)
Beschrijf gedurende 7 opeenvolgende dagen precies wat je eet en drinkt. Noteer per dag: tijdstip, wat je hebt gegeten/gedronken, hoeveelheid, snacks, supplementen en alcohol. Voeg ook toe: energieniveau, honger / cravings en bijzonderheden.
Voorbeeld: Maandag — 08:00 3 eieren, 2 boterhammen, koffie / 13:00 salade met kip / 18:30 rijst, groenten, zalm / 21:00 yoghurt + noten. Energieniveau: goed. Cravings: suiker in de middag.
Voorbeeld: Maandag — 08:00 3 eieren, 2 boterhammen, koffie / 13:00 salade met kip / 18:30 rijst, groenten, zalm / 21:00 yoghurt + noten. Energieniveau: goed. Cravings: suiker in de middag.
Sectie 8 van 11
Geschiedenis
Sectie 9 van 11
Motivatie en commitment
1 = weinig, 10 = maximaal
Sectie 10 van 11
Aanvullende informatie
Sectie 11 van 11